新竹市私立光復高級中學｜2026–2027 法國高中生交流計畫—學生報名表

• 計畫簡介
  1. 目標：促進跨文化理解與友誼、提升語言與文化敏感度、拓展國際視野。
  2. 交流主軸：視訊/筆友交流 → 法國生來台 Homestay（2026） → 本校學生赴法參訪（2027）。
  3. 參與對象：以高中一、二年級為優先，預計錄取 15–20 名；具生活英語基本聽說能力者優先；具備接待意願與家庭支持者優先。
• 參與模式（請擇一）

方案代號	方案名稱	視訊交流	2026 接待法國生 Homestay)	2027 赴法交流
A	雙向交流全程型	✔ 參與	✔ 需要	✔ 參與
B	在地接待型	✔ 參與	✔ 需要	ㄨ 不參與
C	海外交流型	✔ 參與	ㄨ 不參與	✔ 參與

你的選擇（請擇一勾選）：☐ A　☐ B　☐ C

• 學生基本資料（正楷填寫）

中文姓名		座號		班級
性別	□ 男　□ 女	出生年月日	年     月     日
血型		身分證字號
護照英文姓名		聯絡電話	學生：
學生 E‑mail			家長：
社群帳號	Line：                        IG：
英語能力	□ 基本 □ 中等 □ 流利如有證明請附影本：GEPT／IELTS／TOEFL／其他：
視訊交流設備	硬體：□ 桌機 □ 筆電 □ 平板 □ 視訊鏡頭 □ 麥克風 □ 耳機 □ 智慧型手機
	軟體：□ Google Meet □ Microsoft Teams □ Zoom □ Webex
個人簡介	（動機與興趣） 150–300 字：

• 2026年可接待法國學生家庭接待（Homestay）意願與概況（僅方案 A、B 需填）

1. 家庭成員概況

姓名	與學生關係	年齡	職業	英語口說	其他語言
				□ 無 □ 一般 □ 流利
				□ 無 □ 一般 □ 流利
				□ 無 □ 一般 □ 流利
				□ 無 □ 一般 □ 流利
				□ 無 □ 一般 □ 流利

2. 居住與設備

地址（中文）
地址（英文）
住房型態	__ 室 __ 廳 __ 衛
是否可提供單人房	□ 是　□ 否
房內設備	□ 棉被 □ 枕頭 □ 書桌 □ 衣櫃 □ 電腦 □ 其他：________
衛浴	□ 共用　□ 獨立
網路	□ 有　□ 無
寵物	□ 有（種類：________）　□ 無
宗教
交通便利度	□ 公車站步行 __ 分　□ YouBike　□ 其他：________

3. 接待動機與過往經驗（自由填寫）

• 2027 年赴法參與意願（僅方案 A、C 需填）

家長(監護人)是否同意貴子弟可於 2027 年 3–4 月間參與赴法 16–18 天交流團：□ 可 □ 否

家長（監護人）簽名：________________  日期：____年____月____日

 

• 家長（監護人）同意與聲明

1. 本人同意學生參加本校辦理之 2026–2027 法國高中生交流計畫，並了解錄取與隊形將依校內遴選與安全評估調整。
2. 同意於學校無過失情形下，對非可歸責於學校之事故不予追究；並授權隨隊老師就醫療與緊急狀況得為必要處置。
3. 已詳閱「接待家庭權利義務與保密條款」並承諾配合相關行程與規範。
4. 個資蒐集聲明：以上個人資料僅供本計畫報名、遴選與行政聯繫使用，由圖書館專責保管。

 

         家長（監護人）簽名：________________  日期：____年____月____日

 

         學         生 簽名：________________  日期：____年____月____日

 

導師意見：□ 同意參加 □ 不同意參加（理由：____________________________）

七、繳交方式與重要時程

報名繳件：114 年11月31日（五）前繳回，逾期不受理。

承辦單位：圖書館讀者服務組（03-5753534）

（本欄由承辦單位填寫）收件序號：______，錄取類別：A／B／C